Patienten­fragebogen

für die Behandlung Heilpraktiker (Physiotherapie)

Der Heilpraktiker (Physiotherapie) erlaubt den Erstkontakt am Privatpatienten bzw. Selbstzahler. Nach einer durchgeführten Untersuchung / Befundaufnahme und der daraus resultierenden Diagnosen­stellung, wird entschieden mit welcher Maßnahme das jeweilige individuelle Therapieziel des Patienten erreicht werden kann. Die Maßnahmen beschränken sich auf den Bereich der Physiotherapie.

Um Sie während Ihrer Zeit bei uns gut betreuen und eventuelle Risiken ausschließen zu können, bitten wir Sie im Vorweg einige Fragen zu Ihrer Gesundheit zu beantworten. Die Beantwortung der Fragen ist freiwillig. Sollten Ihnen einzelne Fragen unklar erscheinen, lassen Sie sie zunächst frei und besprechen Sie diese und die Notwendigkeit ihrer Beant­wortung mit Ihrem behandelnden Therapeuten persönlich. Ihre Angaben sind selbstverständlich vertraulich und unterliegen dem Datenschutz. Es wird darauf hingewiesen, dass zu diesem Fragebogen eine verpflichtende daten­schutz­rechtliche Aufklärung gehört, die Ihnen von uns zu Ihrer weiteren Verfügung ausgehändigt wird.

    Stammdaten - Allgemeinzustand - Organanamnese - Gesundheitsfragen

    Stammdaten


    Geschlecht




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    Stammdaten - Allgemeinzustand - Organanamnese - Gesundheitsfragen

    Angaben zum Allgemeinzustand


    Sind Sie zur Zeit in ärztlicher oder therapeutischer Behandlung?

    Fühlen Sie sich oft Müde?

    Haben Sie verminderten Appetit?

    Hatten Sie in den letzen Monaten ungewollten Gewichtsverlust?

    Verlieren Sie ungewollt Urin oder Stuhl? Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen?

    Haben Sie diagnostizierte Erkrankungen? (z. B. Stoffwechsel-, Kreislauf, Organ- oder Gelenkstörungen, Tumore)

    Gibt es Befunde? (z. B. Röntgen, MRT, CT)

    Nehmen Sie zur Zeit Medikamente?

    Wenn ja, welche?

    Weitere Medikamente?

    Wenn ja, welche?

    Weitere Medikamente?

    Wenn ja, welche?

    Hatten Sie Operationen? (auch in der Kindheit)

    Hatten Sie schwerwiegende Unfälle | Stürze | Frakturen | Traumata?

    Haben Sie Allergien | Hauterkrankungen | Unverträglichkeiten?

    Familiäre, gesundheitliche Vorbelastungen?

    Sind Sie momentan besonderen Belastungen ausgesetzt? (familiär, beruflich, im Alltag, psychisch)

    Rauchen Sie?

    Sind Sie Alkohol oder Drogen zugeneigt?

    Wie äußern sich die Beschwerden?

    Haben Sie Schmerzen?



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    Stammdaten - Allgemeinzustand - Organanamnese - Gesundheitsfragen

    Organanamnese

    Leiden Sie unter Kopfschmerzen? (z. B. Schwindel oder Übelkeit)



    Haben Sie Beschwerden mit den Augen?

    Haben Sie Probleme mit den Ohren?

    Haben Sie Kieferprobleme?

    Wurde bei Ihnen in letzter Zeit eine Zahnextraktion durchgeführt?

    Tragen Sie Zahnersatz/-prothesen?

    Haben oder hatten Sie Probleme mit der Lunge?

    Haben Sie Herzerkrankungen?

    Haben Sie Kreislauferkrankungen?

    Haben Sie Leber- oder Gallenbeschwerden?

    Haben Sie Magenbeschwerden?

    Haben Sie Darmbeschwerden?

    Vertragen Sie alle Speisen | Getränke?

    Haben Sie Nieren-/Blasenbeschwerden?

    Haben oder hatten Sie Rückenbeschwerden?

    Haben Sie Beschwerden an den Beinen?

    Haben Sie Beschwerden an den Armen?

    Haben oder hatten Sie Menstruationsbeschwerden?

    Schwangerschaften?

    Haben oder hatten Sie Beschwerden mit der Prostata?

    [cf7mls_step cf7mls_step-3 "Zurück" "Weiter" "Step 3"]

    Stammdaten - Allgemeinzustand - Organanamnese - Gesundheitsfragen

    Gesundheitsfragen

    Ihr Trainingszustand

    Ich würde mich als körperlich fit und gesund bezeichnen

    Wie sieht Ihre Körperhaltung bzw. Bewegung tagsüber überwiegend aus?

    Haben hatten Sie Beschwerden, Erkrankungen, Verletzungen am Bewegungsapparat?

    Hat Ihnen jemals ein Arzt gesagt, Sie hätten „etwas am Herzen" und oder Ihnen in diesem Zusammenhang Bewegung und Sport nur unter medizinischer Kontrolle empfohlen?

    Hatten Sie in den letzten Monaten Schmerzen in der Brust in Ruhe oder bei körperlicher Belastung?

    Ist bei Ihnen Bluthochdruck bekannt?

    Ist bei Ihnen eine Lungenerkrankung bekannt?

    Leiden Sie unter Asthma oder chronischer Bronchitis?

    Haben Sie Probleme mit der Atmung in Ruhe oder bei körperlicher Belastung?

    Sind Sie jemals wegen Schwindel gestürzt oder haben das Bewusstsein verloren?


    Wurde bei Ihnen eine Stoffwechselstörung festgestellt?

    Wurde bei Ihnen eine meldepflichtige Erkrankung festgestellt?

    Wie häufig fühlen Sie sich durch Stresssituationen belastet?

    Haben Sie Fragen, Wünsche oder bestimmte Erwartungen?

    Es ist wichtig, dass Ihr Arzt über Ihren Gesundheitszustand informiert ist. Sind Sie damit einverstanden, dass Ihr Physiotherapeut Ihren Arzt über Ihre Beschwerden und Behandlung informiert?

    Kontakt


    Datenschutz*

    [cf7mls_step cf7mls_step-4 "Zurück" "Step 4"]